CASO Nº 1

Anamnesis proxima

Paciente de 19 años, sexo masculino, estudiante y vendedor de ropa, sin antecedentes de enfermedades crónicas, consulta el sábado 12 de marzo del 2011 en la noche, por dolor retroesternal, de tipo opresivo, sin irradiación, de intensidad 8/10 eva, de inicio insidioso que llega a su máxima intensidad en 1 minuto, con duración de 1 hora, que disminuye al realizar polipnea y usar medicamentos sublingual en urgencia del hospital. Acompañado de disnea en reposo y síntomas neurovegetativos, sin palpitaciones, ni sincope, ni presencia de edemas.

Refiere dolor retroesternal de tipo opresivo de baja intensidad el sábado 12-03-2011 en la madrugada, que despertó al paciente, sin irradiación, de duración menor a 5 minutos sin uso de medicamentos; hubo un segundo evento de dolor retroesternal con las mismas características y duración mientras se encontraba en el trabajo.

Sin presencia de: fiebre, tos, expectoración, dolor abdominal, diarrea, vomitos

Anamnesis remota

Mórbido: paciente presento fiebre el martes 8-03-2011 de 39,5ºC, que disminuía en la tarde y aumentaba en la madrugada, sin compromiso del estado general, por el cual consulta el miércoles y es tratado con jarabes que no especifica nombres, consulto el día jueves 10-03-2011 y fue diagnosticado con amigdalitis pultácea, tratado con penicilina.

Quirúrgico: -

Traumatico: -

Protastico: -

Habitos:

                Tabaco: social

Alcohol: social

                Droga: refiere haber consumido en 2 ocaciones marihuana, sin uso de cocaína

                Alimentación: vegetariano.

                Miccional: 5/1, sin alteración en la orina.

                Intestinal: 3 veces al día, sin anormalidades.

                Medicamentoso: sin uso de medicamento habitual

Alergia: al polen

Inmunización: PAI

Familiares: padre murió por IAM; madre presenta anemia.

Examen físico general

Conciencia: paciente lucido, bien ubicado temporoespacialmente

Posición: decúbito dorsal activo, indiferente.

Facie: expresiva, no característica de enfermedad

Habito: mesomorfo

Piel: normocoloreado, mucosas humedas, bien hidratado

Fanereos: llene capilar conservado

Presión: PAM 73, 99/60

Pulso: 69 lpm

Respiratorio: 20 rpm

Temperatura: 36,2

Examen cardiaco

A la inspección no se observa choque de punta, a la palpación no hay presencia de fremitos ni dolor a la palpación, a la auscultación es un ritmo regular, en 2 tiempo, sin soplo ni ruidos acompañantes.

Exámenes de laboratorio

Ck-total: 684 UI/L

CK-mb: 78 UI/L

Troponina: +

Ecocardiograma: FEVI 45%, con una hipokinesia difusa sin signos de hipertrofia, sospecha de cardiopatía dilatada.

Diagnostico

Miocardiopatia viral

Diagnostico diferencia

Pericarditis

Síndrome de tietze

costocondritis

Neuralgia intercostal, herpes zoster

Angina de prinzmetal

Neumotórax espontaneo

Fractura costal

IAMSST

Miocardiopatia infecciosa

Déficit nutricional

hemocromatosis

1.- Indique todos los diagnósticos de este paciente y en qué los fundamenta

2.- qué nuevos estudios requerirá (si es el caso) este paciente, fundamenta. Si no requiere ninguno indique sus razones.

3.- qué estrategia de manejo para todos los diagnósticos, qué manejo no farmacológico y farmacológico. fundamentalo.

4.- crítica a la historia presentada: qué elementos faltan y son necesarios, qué elementos están y son accesorios, etc.