Polihidroamnio (Breve revisión bibliográfica)
Interno: Maximiliano Dote Levil
VI Medicina. UNAB
Hospital Claudio Vicuña, San Antonio, Octubre 2013
GENERALIDADES:
El líquido amniótico (LA) es el fluido que ocupa la cavidad amniótica y que contribuye en importantes funciones para un adecuado desarrollo del embarazo. Sirve de protección para el feto frente a traumatismos, mantiene una temperatura adecuada, permite el desarrollo de determinados órganos vitales y puede aportar información acerca del estado y madurez fetal.
Su volumen varía a lo largo de la gestación. Aumenta de 50 ml en la semana 12 a 400 ml en la semana 20. Hacia la 38 semana puede alcanzar valores de 1000 ml y al término es aproximadamente de 800 ml, oscilando entre 300 y 1500 ml. El LA renueva a un ritmo de 500 ml/hora y que en un período de 2-3 horas todo el contenido de agua del LA se ha renovado. Se ha visto que la cuarta parte de esta circulación se realiza a través del feto y el cordón umbilical; y el resto, a través de las membranas ovulares y superficie placentaria.
El intercambio de LA a través del feto puede realizarse por las siguientes vías: aparato digestivo, respiratorio, urinario y piel. Se calcula que el feto puede deglutir de 5 a 7 ml hora, cantidad escasa en proporción a la circulación total de líquido amniótico.
CONCEPTO
El polihidramnios es un acumulo excesivo de líquido amniótico, debido a una alteración del equilibrio que existe entre la producción y la eliminación del fluido, cuyo diagnóstico es ecográfico y que en general conlleva un aumento de riesgos que pueden complicar un embarazo. Se asocia a un aumento de la patología perinatal en relación sobre todo a la prematuridad, la amniorexis prematura y la causa que origina el exceso de líquido.
El polihidramnios (PH), con una incidencia de 1/200 gestaciones (entre 1-2%1,2), aunque en el diagnóstico ecográfico, cuando se utilizan las tablas de volumen de LA de Phelan la frecuencia de polihidramnios debería ser próxima al 5%, dado que el límite superior de normalidad se sitúa en el percentil 95.
ETIOLOGÍA
Cualquier causa que afecte a la producción o eliminación de LA puede originar un polihidramnios.
Sin embargo, hasta en un 60% de los casos, tras un estudio minucioso del caso, no se encuentra ninguna causa que justifique el exceso de líquido amniótico (polihidramnios idiopático).
El 80% de los polihidroamnios leves son idiopáticos, pero en la mayoría de casos moderados o severos existen alteraciones maternas o fetales.
Es importante destacar que la mayor parte de estudios publicados demuestran que, a mayor volumen de líquido amniótico, se incrementa la probabilidad de hallar una causa etiológica que lo justifique. De esta forma, en los casos de polihidramnios severo, la tasa de anomalías congénitas diagnosticada prenatalmente es del 79%;
aproximadamente, frente al 16,5% diagnosticado en los casos leves.
Las causas más frecuente de PHA:
De entre los casos en los que se encuentra una posible causa, generalmente entra en alguna de las siguientes categorías:
1. Causas fetales y desordenes genéticos (8-45%)
2. Causas maternas (5-26%)
3. Causas placentarias
Causas Fetales
Son muchas las malformaciones fetales asociadas a polihidramnios, al interferir bien en la producción o en la eliminación de LA.
Representan el 20% aproximado de las causas de polihidramnios. Se estima que este porcentaje asciende hasta el 65% en los casos de desarrollo agudo o subagudo del polihidramnios.
Las malformaciones congénitas que con mayor frecuencia se asocian a polihidramnios son:
1. Malformaciones intestinales (40%): El mecanismo propuesto para el desarrollo del mismo sería que las obstrucciones proximales impedirían la absorción intestinal del líquido amniótico y la deglución, desarrollándose así el polihidramnios. Las más frecuentes son atresia esofágica, atresia o estenosis duodenal, páncreas anular, hernia
diafragmática y defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis).
2. Malformaciones del SNC (25%): Las anormalidades del SNC que más frecuentemente se asocian a polihidramnios son los defectos del cierre del tubo neural, tales como anencefalia, espina bífida u encefalocele. Sin embargo, otras malformaciones del SNC como hidrocefalia, microcefalia, holoprosencefalia, hidranencefalia o síndrome de Dandy Walker también pueden asociarse con polihidramnios.
Se ha propuesto que la causa del polihidramnios en estos fetos sería una alteración en la deglución fetal de líquido amniótico. Sin embargo, se han realizado estudios donde la tasa de deglución en fetos con anencefalia era normal. Otras teorías propuestas incluyen la poliuria fetal por aumento de la producción de vasopresina por la hipófisis, y la transudación directa de líquidos a través de las meninges.
3. Malformaciones cardíacas (20%): todas aquellas que pueden conllevar al desarrollo de hidrops fetal. Malformaciones tales como incompetencia valvular, estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein pueden producir polihidramnios como consecuencia de la descompensación cardíaca fetal que producen, la cual genera un aumento de la presión hidrostática en los capilares fetales y la consiguiente transudación de fluído a la cavidad amniótica.
4. Sistema genitourinario: Representan alrededor del 10%. Son generalmente anomalías renales unilaterales tales como hamartoma renal, riñón multiquístico o nefroma mesoblástico.
5. Sistema respiratorio: Las malformaciones respiratorias tales como hipoplasia pulmonar, quilotórax, adenomatosis quística pulmonar o tumores torácicos, producirían polihidramnios al interferir con los movimientos respiratorios, con la consecuente interrupción de la transferencia normal de líquido amniótico a través de los pulmones.
6. Sistema musculoesquelético: Las malformaciones del sistema musculoesquelético tales como displasia esquelética, osteogénesis imperfecta, acondroplasia, displasia tanatofórica, distrofia miotónica o síndrome de hipocinesia-acinesia fetal, producirían polihidramnios secundario a la compresión o restricción del tórax fetal o disminución de los movimientos fetales.
Desordenes genéticos: Hasta en un 3,2% de los polihidramnios clasificados ecográficamente como idiopáticos se han encontrado aneuploidías (fundamentalmente trisomía 18 y 21, pero también síndrome de Turner).
Anomalías cromosómicas: Hasta en un 3,2% de los polihidramnios clasificados ecográficamente como idiopáticos se han encontrado aneuploidías (fundamentalmente trisomía 18 y 21, pero también síndrome de Turner).
Hidrops fetal no inmunológico: Las causas más frecuentes incluyen anomalías estructurales cardiacas, arritmias, anomalías cromosómicas, infecciones, anemias fetales severas y trastornos metabólicos como la enfermedad de Gaucher.
Infecciones intrauterinas: La incidencia de infecciones intrauterinas en los casos de polihidramnios es incierta, pero se sabe que tanto la rubéola como la toxoplasmosis, citomegalovirus, parvovirus y sífilis pueden producir un hidrops fetal no inmunológico.
Embarazo múltiple: La incidencia de polihidramnios en el embarazo múltiple varía entre el 7 y el 12%. Las causas pueden ser las mismas que las de un embarazo único, pero también las hay propias del embarazo múltiple como el síndrome de transfusión feto – fetal. Este síndrome puede ocurrir en los embarazos monocigóticos de manera que se crean conexiones vasculares intraplacentarias entre ambos gemelos, de manera que el gemelo transfusor o dador transfunde crónicamente al otro gemelo, el transfundido o receptor. La sobrecarga vascular del gemelo receptor produciría un aumento del flujo renal, fallo cardiaco e hidrops, todo lo cual contribuiría al desarrollo de polihidramnios.
Causas Maternas
1. Diabetes mellitus: no está claro si el PL en estas pacientes es consecuencia de la glucosuria fetal consecuencia de su hiperglucemia o por otros mecanismos, pero si se ha comprobado que el control glucémico inadecuado y fetos grandes se correlacionan más con el aumento anómalo de LA. La prevalencia de polihidramnios en diabetes es muy variable de unos estudios a otros (1.5 al 66%).
En estas pacientes también se ha encontrado unos niveles mayores de Hb A1c en el período preconcepcional y en el tercer trimestre, lo que se relacionaría con un mal control glucémico y por tanto son pacientes con mayor riesgo de anomalías congénitas (8.3-9.9%) que la población general5.
2. Isoinmunización Rh, infección materna por parvovirus B19 que pueden ocasionar una anemia fetal cuyo elevado gasto cardiaco fetal es causa de PL.
Causas placentarias
Corioangioma placentario: El corioangioma es el tumor placentario mas frecuente, se presenta en aproximadamente un 1% de las gestaciones. Es un tumor vascular benigno formado
por vasos fetales unidos mediante tejido conjuntivo, que se localiza habitualmente en contacto con la placa coriónica o en sus cercanías.
El tamaño es muy variable, lo más frecuente es que tengan un diámetro < 4 cm, y se consideran de gran tamaño si son > 5 cm. Éstos presentan en ocasiones zonas de infarto o trombosis y están asociados con más frecuencia a complicaciones de la gestación como hidramnios, amenaza de parto prematuro o insuficiencia
cardíaca fetal.
El diagnóstico del corioangioma se realiza fundamentalmente en el segundo o tercer trimestre y se basa en el estudio ecográfico. Se observan imágenes nodulares en la cara fetal de la placenta o en su interior. El estudio Doppler pone de manifiesto la presencia de vascularización en el interior de la masa o en su periferia, aunque este hallazgo no esté siempre presente.
El tratamiento de este tumor va desde la simple observación de la evolución hasta las actuaciones más invasivas como la alcoholización del tumor, la coagulación con láser o la terminación del embarazo.
A continuación se presenta el caso de un corioangioma placentario diagnosticado junto a un polihidramnios a las 33 semanas de gestación.
CLÍNICA
Clínicamente, el polihidramnios puede ser clasificado como agudo o crónico.
El polihidramnios agudo comienza bruscamente, ocurre usualmente en el segundo trimestre (antes de las 24 semanas de gestación) y se caracteriza por una rápida acumulación de líquido amniótico en pocos días, que puede conducir a parto prematuro y aborto.
En contraste, el polihidramnios crónico se inicia más tardíamente, hacia el séptimo mes de gestación, y tiene una evolución más lenta, lo que hace que el embarazo sea más tolerable, aunque aumenta también significativamente la probabilidad de parto prematuro.
La probabilidad de hallar una etiología concreta que justifique el aumento en el volumen de líquido amniótico es mayor en los casos de polihidramnios agudo.
En el examen clínico uno debe sospechar polihidramnios cuando se encuentre uno o más criterios de los que a continuación señalamos:
1) Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.
2) Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar partes fetales.
3) Dificultad respiratoria en la gestante por elevación del diafragma
4) Presencia de dinámica pretérmino por sobredistensión uterina.
DIAGNÓSTICO
Se realiza mediante ecografía, siendo posible determinar la cantidad de LA mediante diferentes técnicas, las dos más utilizadas son la máxima columna vertical y el índice de líquido amniótico (ILA).
Máxima columna vertical o bolsillo vertical máxima: es el método de elección en gestaciones múltiples y en gestaciones únicas de menos de 24 semanas. Se realiza midiendo la máxima columna de líquido, libre de partes fetales y de cordón de manera vertical. Se considera normal cuando es inferior a 8 cm por debajo de la 20 semana y cuando es inferior a 10 cm a partir de la semana 21.
Índice de líquido amniótico: es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas verticales de líquido, libre de partes fetales o cordón umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes. El transductor se coloca en posición sagital paralelo al eje longitudinal materno lo más perpendicular posible al suelo. Se considera normal valores de ILA entre 8 y 25 cm.
Existen curvas normalizadas disponibles que permiten clasificar el volumen de LA en función a la edad gestacional expresado en percentiles.
El diagnostico del exceso de LA se realiza mediante ecografía, con métodos semicuantitativos. Phelan, en 1987, describió el método de los cuatro cuadrantes. Consiste en la división del abdomen materno en cuatro cuadrantes mediante dos líneas imaginarias perpendiculares y sumar la longitud máxima perpendicular al abdomen materno, del espacio más amplio ocupado por LA, sin presencia de partes
fetales ni asas de cordón umbilical.
Una vez diagnosticada la existencia de un polihidramnios, según su severidad se clasifica en:
1. Polihidramnios leve o límite alto de la normalidad: ILA 18-25 o BM entre 8 y 11 cm.
2. Polihidramnios moderado: ILA 25-32 o BM entre 12-15 cm.
3. Polihidramnios severo: ILA >32 o BM >15 cm.
MANEJO DEL POLIHIDRAMNIOS
La paciente debe ser remitida una Unidad de alto riesgo obstétrico, donde la paciente será informada que hasta en el 60% de los casos a pesar de un estudio minucioso, no se va a encontrar ninguna causa que lo justifique; no obstante, debemos recordar que con mucha frecuencia, el polihidramnios idiopático se asocia a un resultado perinatal normal. Se iniciará un protocolo de estudio para intentar averiguar la causa y en función de la misma establecer un tratamiento y un pronóstico.
Durante el embarazo se puede realizar un estudio etiológico encaminado a descartar fundamentalmente la diabetes materna, la isoinmunización, las infecciones fetales y las malformaciones del tubo digestivo fetal, que son las causas más frecuentes de polihidramnios.
La posibilidad de que se trate de un polihidramnios idiopático es menor cuanto más severo y más temprano es el polihidramnios.
El protocolo de estudio incluye:
1. Descartar diabetes mediante la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa.
2. En función al grupo sanguíneo materno valorar realizar test de Coombs y anticuerpos irregulares para descaratar isoinmunización.
3. Realizar ecografia anatómica detallada para descartar patología malformativa.
4. Solicitar serología TORCH con Parvovirus B19 independientemente de si ya la realizó al inicio de la gestación, para descartar infecciones.
5. En función a los hallazgos ecográficos se realizará estudio de cariotipo fetal y estudio morfológico de la anatomía fetal y de la placenta, así como valoración de la onda de velocidad en la arteria cerebral media en caso de sospecha de anemia fetal.
Control
Debe ser realizado en función a la severidad.
1. Polihidramnios LEVE o en límite alto de la normalidad
- Descartar diabetes y anomalía estructural
- Control en dos/ tres semanas para evaluar evolución
2. Polihidramnios MODERADO
- Realizar estudio descrito previamente
- Evaluación longitud cervical
- Control cada semana/ dos semanas
3. Polihidramnios SEVERO
- Realizar estudio descrito previamente
- Evaluación longitud cervical
- Considerar amniodrenaje
Evaluación de la longitud cervical
Se ha demostrado que la evaluación de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal resulta un buen predictor de parto prematuro. Las diferencias encontradas en la longitud cervical entre gestaciones únicas y múltiples (asintomáticas) se han explicado por la sobredistensión que experimenta el útero en el caso de gestaciones múltiples. Esto puede explicar el mayor riesgo de parto prematuro en el caso de polihidramnios; lo que se asocia con un mayor número de complicaciones tanto maternas como fetales.
Se estima una incidencia de parto prematuro del 20% en el caso de gestaciones complicadas por polihidramnios; en comparación al 10-15% de los embarazos únicos que presentan una cantidad normal de líquido amniótico.
Un estudio publicado en 2006 que realiza determinaciones seriadas de la longitud cervical en pacientes con polihidramnios, demuestra un acortamiento cervical progresivo conforme progresa la gestación, aunque este acortamiento no se relacione con la severidad del polihidramnios. Este fenómeno puede ser parte del mecanismo que prepara al útero para el trabajo de parto a medida que avanza la gestación.
El mecanismo responsable de la mayor frecuencia de parto prematuro en embarazos asociados con sobredistensión uterina es aún desconocido, aunque se ha sugerido que este efecto mecánico secundario a la distensión uterina podría preparar al útero para el inicio del parto conforme progresa la edad gestacional.
En estudios experimentales en los que se introduce un globo intrauterino relleno de 300ml de suero salino fisiológico se ha demostrado que el estiramiento de las fibras musculares, con independencia de la situación de viabilidad fetal, se asocia con un aumento en el nivel de prostaglandinas involucradas en el proceso de parto. Por otra parte, estudios recientes han sugerido que el estiramiento puede provocar un aumento en la producción de colagenasa. Estos mecanismos pueden proporcionar una relación entre el aumento del riesgo de parto prematuro y polihidramnios.
TRATAMIENTO
El tratamiento del PHA tiene como objetivo la prevención de las complicaciones, sobre todo de la prematuridad, así como la prolongación de la gestación todo el tiempo posible, además de asegurar la atención adecuada del recién nacido.
Se indican con ILA >32, si aparecen modificaciones cervicales o clínica de dinámica uterina o si se existe franco disconfort materno o sospecha de repercusión fetal.
El tratamiento puede ser etiológico si se identifica la causa potencialmente originaria del polihidramnios, como ocurriría en los casos derivados de un mal control glucémico en pacientes diabéticas; o en los casos de gemelares con transfusión feto-fetal mediante la ablación de las comunicaciones vasculares mediante láser intraútero.
El tratamiento es sintomático cuando no se identifica causa del polihidramnios o cuando ésta no es tratable, consistiendo el tratamiento en un amniodrenaje o administración materna de inhibidores de las prostaglandinas.
AMNIODRENAJE: El amniodrenaje no es un tratamiento estandarizado para el PHA, sólo publicado para algunas situaciones y de forma única, asociado a pocas complicaciones si se realiza ecoguiado y que aporta grandes beneficios en relación sobre todo a la prolongación de la gestación en casos de PH severo.
se realiza para disminuir la sintomatología materna y la amenaza de parto prematuro, por lo que no se recomienda hacerlo más allá de la semana 35, siendo indicaciones para su realización las siguientes:
1. Polihidramnios severo y longitud cervical inferior a 15 mm o dinámicauterina percibida por la gestante.
2. Disconfort materno importante (sensación de disnea o dinámica uterina) con independencia de la intensidad del polihidramnios.
Cuando se realice un amniodrenaje y la causa de polihidramnios no sea conocida, se remitirá LA para:
1. Estudio de cariotipo
2. Estudio de infecciones si Ig G materna positiva (PCR de CMV, toxoplasmosis y parvovirus B19)
3. Si la actitud fetal lo hace sospechar valorar estudio distrofia miotónica
(enfermedad de Steinert)
Técnica del amniodrenaje:
Una vez obtenido el consentimiento informado de la paciente, el procedimiento se realiza en condiciones estériles y bajo control ecográfico continuo.
Es conveniente situar a la paciente en decúbito semilateral para evitar hipotensión materna.
La evacuación terapéutica del LA mediante punción fue descrita por Elliot1 en 1994. La mayoría de los casos que comunicó eran polihidramnios secundarios a síndrome de transfusión feto-fetal. Se extrajo una media de 1.500 ml y se observó un 1,5% de complicaciones. Se concluyó que era una técnica segura en el tratamiento del polihidramnios.
Posteriormente, Coviello et al distinguen dos técnicas diferentes de amniodrenaje, denominadas técnica estándar y técnica radical. En la primera se realiza la extracción de 45-90 ml/min de LA mediante una jeringa estándar de 30 ml conectada a un catéter de 20 G. El procedimiento es largo e incómodo para la paciente.
En cambio, el drenaje radical se realiza con un catéter de 18 G, mediante un sistema de aspiración independiente (bomba de pared o botella tipo Redon), a un flujo de 140 ml/min, con una duración del procedimiento mucho menor y de forma más cómoda para la paciente y el profesional que lo realiza. Además, esta variante se asocia a un menor numero de procedimientos en cada gestante.
Tras una valoración minuciosa para seleccionar el sitio adecuado de punción, se administra anestesia local y se inserta un trócar 18 G; evitando puncionar la placenta, el cordón umbilical o partes fetales.
Una vez que la punta del trócar se sitúa en el bolsillo amniótico mayor se retira el estilete y se conecta el trócar a un sistema de vacío a la máxima velocidad que permita el calibre de la aguja. Se debe extraer líquido suficiente hasta conseguir un ILA inferior a 20 (o tender a la normalidad). En caso de que la paciente presente dinámica uterina antes, durante o tras el procedimiento, se valorará iniciar tratamiento tocolítico, aunque hay algunos autores que incluso defienden realizar la tocolisis en todos los casos de manera profiláctica debido a que refieren una incidencia de dinámica cercana al 100% de los casos en que la realizan.
Las complicaciones más frecuentes asociadas a la amniocentesis evacuadora descritas por varios autores son rotura prematura de membranas, inicio de dinámica uterina, corioamnionitis y abruptio placentae. Leung et al recogen su experiencia de 134 drenajes en 74 mujeres utilizando un sistema de botella de vacío (Redon o similar) y concluyen que la complicación más frecuente es la rotura prematura de membranas, aunque no se puede determinar claramente si está causada por el traumatismo del amniodrenaje o por la propia presión del polihidramnios. El desprendimiento de la placenta, que es la complicación más temida, la relaciona el autor con la evacuación de grandes volúmenes, > 5 l, al igual que otros autores. La mayoría de estas complicaciones se producen cuando el procedimiento no era guiado y controlado continuamente mediante ecografı´a5.
Se recogen también casos de hemorragia intraamniótica en casos de amniodrenaje estándar, lo que hace que los autores relacionen este hecho con la duración del procedimiento.
No es necesaria la administración de antibiótico profiláctico de forma sistemática. Si el feto es viable para la edad gestacional se realizará un RBNE de control tras el procedimiento.
INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS: Su principal problema es que son fármacos que pueden ocasionar importantes problemas fetales, siendo el principal el cierre prematuro del ductus arterioso de forma más severa a partir de la semana 32, por lo que su uso debe ser limitado e individualizado, y en cualquier caso, es siempre un tratamiento de segunda línea.
Su mecanismo de acción es a través de una disminución del filtrado glomerular fetal disminuyendo de forma secundaria la cantidad de orina fetal y favoreciendo la reabsorción pulmonar y el paso de LA a través de las membranas.
El tratamiento se suspenderá en los siguientes casos:
1. Edad gestacional mayor de 32 semanas.
2. Existencia de efectos secundarios maternos (náuseas, cefaleas, vértigos, acufenos).
3. Aparición de signos de constricción ductal.
La Indometacina es el fármaco a utilizar a dosis de 50-100 mg/8-12 horas durante un período máximo de 5- 7 días.
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN. RESULTADOS PERINATALES
En un reciente estudio de Pri-Paz2 se ha establecido que, a mayor valor de
ILA, existe un aumento estadísticamente significativo en la presencia de
resultados perinatales adversos. De hecho, en los casos de polihidramnios
severo, la tasa de anomalías congénitas diagnosticadas prenatalmente fue del
79%, con una mortalidad perinatal del 27%; frente al 16% diagnosticado en los
casos leves. Sin embargo, no se ha encontrado asociación significativa entre el
grado de polihidramnios y un resultado adverso en los casos de polihidramnios
idiopático.
En cuanto a las complicaciones obstétricas secundarias a polihidramnios, algunos autores demuestran una mayor tasa de morbimortalidad perinatal, de parto por cesárea y de recién nacidos grandes para la edad gestacional en niños de mujeres con polihidramnios en comparación con los embarazos normales. De ahí que la mayoría de las guías recomienden el traslado a un centro terciario de estas mujeres. Sin embargo, estos riesgos se igualan a los de la población general cuando el polihidramnios se resuelve espontáneamente a lo largo de la gestación.
Sin embargo, otros autores no han informado de un aumento en la tasa de parto prematuro o en los casos de complicaciones durante el parto, como depresión respiratoria, puntuación de Apgar inferior a 7 o necesidad de cuidados intensivos neonatales en los casos de polihidramnios idiopático en comparación con un grupo control con volumen de líquido amniótico normal.
Los casos de polihidramnios idiopático se asocian únicamente con tasas significativamente más altas de mala presentación, macrosomía y parto por cesárea; lo que sugiere que estas complicaciones pueden ser resultado de la causa subyacente.
Bibliografía:
Malde Conde. MANEJO DEL POLIHIDRAMNIOS. http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2013_mmf_06_manejo_polihidramnios.pdf
Cristina Álvarez Colomo. Amniodrenaje repetido para el tratamiento de un polihidramnios grave. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(8):324—327
José Gutiérrez Y, et al. Amniodrenaje en el manejo del polihidramnios severo sintomático. Clin Invest Gin Obst. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2013.02.004
C. Álvarez Polihidramnios secundario a corioangioma Placentario. Clin Invest Gin Obst. 2007;34(3):118-22e
